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Otorgamiento de Becas para Tratamientos Con Internación
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Otorgamiento de Becas para Tratamientos Con Internación
A través de la Fundación, se brindan becas en Sanatorio Diquecito para personas con sobrepeso y otras enfermedades. Las becas pueden ser  sin cargo o con cargos reducidos, una vez evaluada su real necesidad y compromiso con el tratamiento de su salud.

 

SOLICITUD DE COBERTURA PARA INTERNACIÓN
Datos Personales
Apellido y nombres:
DNI:
Edad:
Sexo:
Nacionalidad:
Estado Civil:
Domicilio:
Ciudad:
Pais:
Teléfono particular:
Teléfono laboral:
E-mail:
Confirme el E-mail:
E-mail Alternativo:
Situación Familiar
Hijos:
Edades (hijos):
Colegios a los que concurren sus hijos:
Tiene otros miembros de su familia a cargo?
Situación Laboral
Profesión:
Actividad Laboral:
CUIL ó CUIT:
Ingresos Mensuales:
Cobertura Médica:
Situación Académica
Estudios realizados:
Primario:
Secundario:
Terciario:
Universitario:
Post-Grado:
Otros Datos
Posee inmueble propio?
De responder positivamente, detalle cantidad de inmuebles, ubicación y m2  de los mismos:
Monto Factura de Empresa de Luz Ultimo bimestre:
Es titular de cuenta telefónica ( fijo / celular / satelital )?
De responder positivamente, declarar monto de las ultimas tres Facturas:
Posee automóvil / camioneta?
De responder positivamente, detalle cantidad de vehículos, marca y modelos:
Posee cuenta bancaria?
De responder positivamente, indique, si es Caja de Ahorro o Cuenta Corriente, y la entidad bancaria:
Posee Tarjeta de Crédito?
De responder positivamente, indique el límite de la misma:
Razón de la solicitud:
Motivo de solicitud de internación:
¿Que presupuesto dispone para este tratamiento?
Antecedentes de la enfermedad actual:
Peso:
Altura:
Medicación Actual:
Antecedentes personales fisiológicos y patológicos: (Actividad física, hábitos y tendencias alimenticias, apetito, anorexia, saciedad, hiperfagia, craving, binge eating, hábitos tóxicos, antecedentes alérgicos, antecedentes de otras enfermedades y su tratamiento )
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Los datos aquí consignados revisten el carácter de Declaración Jurada. En caso que se constate la no veracidad de alguno de los datos suministrados el beneficio otorgado caducará inmediatamente no teniendo derecho a reclamo alguno.